腰痛・骨盤痛（妊娠中）

1妊娠中の腰痛・骨盤痛の概要

妊娠中の腰痛（Low Back Pain: LBP）および骨盤帯痛（Pelvic Girdle Pain: PGP）は、妊婦の約45%が経験するとされる頻度の高い症状です。多くは比較的軽度で産後短期間のうちに軽快しますが、強度の腰痛のため日常生活動作が制限されたり、出産後も症状が持続して育児に支障をきたすケースも存在します。日本の産婦人科医の立場からも、妊婦の腰痛を単なるマイナートラブルとしてではなく、妊娠・出産・育児における生活の質を向上させる観点からとらえ直すことの必要性が指摘されています（杉本 2003）。

LBPとPGPは発症機序・部位・予後の異なる別の病態として区別されており、欧州を中心とした疫学研究によって有病率・経過・長期予後が詳細に報告されています。とりわけ長期予後については、Bergströmらがスウェーデンで2002年に骨盤帯痛を報告した女性を12年後に追跡した研究が重要な知見を提供しています。

この研究では、2002年に骨盤帯痛を報告した女性のうち、12年後の追跡調査に回答した295名の40.3%が何らかの程度の疼痛を報告していました。過去12ヶ月間に30日以上疼痛が持続していた女性は、疼痛なし群と比較して12年後も痛みを報告するオッズが23倍に達しました。また、疼痛を報告した女性の21.8%が過去12ヶ月間に病欠を経験しており、約11%が骨盤帯痛を理由に障害年金を受給していました。

この結果は、PGPが一部の女性においては自然軽快しない慢性疾患へと移行しうること、そして疼痛の持続期間と広範囲な疼痛パターンが長期予後不良の最も強い予測因子であることを示しています。このことは、妊娠中からの適切な介入の重要性と、産後の長期予後を視野に入れた研究デザインの必要性を示唆しています。

2コクランレビュー（Liddle 2015）の概要

本レビューは、妊娠中の腰痛・骨盤痛への介入（運動療法・骨盤ベルト・水中運動・鍼治療など）を扱った26のRCTを解析しています。

鍼治療に関しては、以下の比較が含まれています。

鍼治療 vs 通常ケア（または鍼＋通常ケア vs 通常ケア単独）

複数のRCTにおいて、疼痛スコアや機能障害の改善で通常ケアを上回る傾向が示されました。ただし試験規模が小さくバイアスリスクが高いと評価されており、エビデンスの質は「低い」から「非常に低い」とされています。

鍼治療 vs プラセボ（偽鍼）

プラセボ鍼を対照群に設定した研究では、本物の鍼とプラセボ鍼のあいだに有意差が認められなかったとするものが複数あり、これが「鍼の有効性を示す確実なエビデンスがない」とする結論の根拠の一つとなっています。ただしこの点については、後述する研究デザイン上の重要な課題があります。

3プラセボ鍼対照研究の設計上の課題

Lund et al. 2009 の論点

コクランレビュー（Liddle 2015）の解析対象論文の共著者でもあるLund Iらは、2009年に発表したコメンタリーにおいて、「ミニマル鍼（minimal acupuncture）は、生理学的観点から不活性なプラセボ対照として妥当ではない」と論じています。

この論文が指摘する核心は以下のとおりです。鍼RCTにおけるプラセボ対照として広く用いられてきた「ミニマル鍼」（経穴から外れた部位への浅刺し・得気を誘発しない手技）は、皮膚の感覚求心性神経を活性化するため、生理学的には「不活性」とは言えません。皮膚への軽微な刺激も中枢神経系の辺縁系ネットワークに影響を与え、一定の鎮痛効果をもたらす可能性があります。実際に、片頭痛・腰痛・膝関節症のRCTデータを解析すると、ミニマル鍼群においても臨床的に意味のある改善が認められており、「ミニマル鍼がプラセボとして不活性ではなかった」ことを示唆しています。

この設計上の問題が解決されないまま実施されたRCTに基づくシステマティックレビューは、「鍼治療に特異的効果がない」という誤った結論に至るバイアスを内包している可能性があります。

日本鍼灸の手技的特性との関係

この問題は、「日本鍼灸に関する東京宣言 2011――21世紀における日本及び世界のより良い医療に貢献するために――2011年6月19日」においても明示されています。日本の伝統的な鍼灸は、細鍼・浅刺し・てい鍼（接触鍼）を含む多様な手技を体系的に発展させてきており、海外で主流の中医学的手法（太鍼・深刺し・得気誘発）とは刺激量・手技において本質的に異なります。

中医学的手技を「本物の鍼（true acupuncture）」、日本鍼灸の手技に近い浅刺し・細鍼を「プラセボ（偽鍼）」として設定したRCTの結果を、日本鍼灸の有効性の評価にそのまま適用することには、方法論上の限界があります。

4国内の臨床研究との接続

症例集積研究はエビデンスとしての強さに限界があることを明記したうえで、以下の国内研究をご紹介します。いずれも国内では数少ない、妊娠中の腰痛に対する鍼灸治療の臨床報告です。

5日本助産師学会ガイドライン2024の引用文献について

「エビデンスに基づく助産ガイドライン――妊娠期・分娩期・産褥期 2024」（日本助産師学会）において、妊娠中の腰痛・骨盤痛への鍼治療に関するシステマティックレビューが採用されています。当院で一次文献を確認したところ、採用されたシステマティックレビューにおける「鍼治療 vs 偽鍼治療」という比較の記述に対して、引用された個々の論文の内容との間に、以下の点で注意が必要と考えています。

Liddle 2015のコクランレビュー以降に発表された新しいRCTとして、どちらも意義のある研究ですが、ガイドラインのシステマティックレビューにおける介入の分類と一次文献の内容については、慎重な検討を要すると考えています。

6安全性について

Eldenらは、コクランレビューの解析対象論文（Elden H, et al. BMJ. 2005;330:761）を執筆したのちに、同じ研究コホートの安全性データを詳細に報告しています。

386名の骨盤帯痛妊婦を対象としたこの報告では、得気を誘発する深刺し（筋肉層・17本の鍼・週2回・6週間）という「強い刺激」の鍼を妊娠第2・3期から開始した条件において、重篤な有害事象は認められませんでした。鍼灸群でみられた有害事象は刺入部位の疼痛・治療後の眠気・頭痛などのマイナーなものにとどまりました。また、43回の鍼治療セッションでCTG（胎児心拍モニタリング）を実施したところ、すべて正常範囲内でした。分娩転帰・新生児アプガースコア・臍帯血酸塩基平衡にも3群間で有意差はありませんでした。

一方で、この研究の規模は早産・周産期死亡率・長期的な母児への影響を十分に除外できる検出力を持っていなかったと著者自身が記しており、さらなる安全性の積み重ねが求められます。

安全性に関する詳細は、当サイトの別ページ「鍼灸治療の安全性と適応について」もあわせてご参照ください。

7現時点での整理と今後の研究の展望

今後の研究には、LBPとPGPを明確に区別したアウトカム設定、日本鍼灸の手技的特性を前提とした研究設計の立案、プラセボ設計の妥当性の再検討、そして産後の長期予後を含む縦断的観察研究の蓄積が求められます。国内で数少ない臨床研究を積み重ねてきた立場から、この課題に引き続き取り組んでいく意向です。